Общие сведения

Анализ диаграммы «галстук-бабочка» — это простой способ схематического описания и анализа способов реализации риска от причин до последствий. Может рассматриваться как сочетание рассмотрения «дерева» неисправностей для анализа причины события (представленного узлом «галстука-бабочки») и «дерева» событий для анализа последствий. Однако в данном методе преимущественно рассматриваются барьеры между причинами и риском, а также между риском и последствиями. Диаграмму «галстук-бабочка» можно строить, начиная с «дерева» неисправностей и «дерева» событий, но чаще всего ее составляют непосредственно в процессе «мозгового штурма».

Применение

Анализ диаграммы «галстук-бабочка» применяется для отображения риска с указанием ряда возможных причин и последствий. Применяется в случае, когда не требуется детальности анализа «дерева» неисправностей или тогда, когда в большей степени требуется обеспечение наличия барьера или меры управления для каждого способа реализации отказа. Применение данного анализа целесообразно в случае, когда имеются четкие независимые пути развития событий, приводящие к отказу.

Анализ диаграммы «галстук-бабочка» обычно более прост для понимания, чем «дерево» неисправностей и «дерево» событий, и поэтому его применение может быть целесообразно как средство информационного взаимодействия в случаях, когда анализ проводится с применением более сложных методик.

Входные данные

Необходимо понимание причин и последствий риска, а также барьеров и мер управления, которые могут препятствовать риску, уменьшать его или способствовать ему.

Процесс

Анализ комбинированной диаграммы осуществляется следующим образом:

a) Для анализа идентифицируют конкретный риск, и отображают как центральный узел «галстука- бабочки».
b) Перечисляют причины события, учитывая источники риска (или опасностей в контексте безопасности).
c) Определяют способ, посредством которого источник риска приводит к критическому событию.
d) Между каждой причиной и событием проводят линии, образуя левую часть диаграммы. Следует определять и включать в схему факторы, которые могут привести к ухудшению ситуации.
е) Барьеры, которые должны препятствовать каждой причине, приводящей к нежелательным последствиям, могут быть показаны как вертикальные полосы, пересекающие линии связи. В тех случаях, когда имеются факторы, которые могут приводить к ухудшению ситуации, можно также отображать барьеры, препятствующие ухудшению. Данный подход можно применять для положительных последствий, когда вертикальные полосы отображают меры управления, которые способствуют возникновению события.
f) В правой части схемы определяют различные возможные последствия риска и проводят линии, расходящиеся от события риска к каждому возможному последствию.
g) Барьеры, предотвращающие последствия, изображают как полосы, пересекающие радиальные линии. Данный подход можно применять для положительных последствий, когда вертикальные полосы отображают меры управления, которые способствуют возникновению последствий.
h) Функции менеджмента, которыми обеспечиваются меры управления (например, обучение и проверка) следует отображать под схемой и связывать с соответствующей мерой управления.

Возможен определенный уровень количественного определения для диаграммы «галстук-бабочка» в случае, если способы реализации риска являются независимыми, известна вероятность конкретного последствия или результата, а эффективность меры управления можно количественно оценить. Тем не менее, во многих ситуациях способы реализации и барьеры не являются независимыми, а меры управления могут обеспечиваться процедурами функционирования, поэтому их результативность неизвестна. Обычно количественное определение осуществляют с применением анализа «дерева» неисправностей (FТА) и анализа «дерева» событий (ЕТА).

Выходные данные

Результатом анализа является простая схема, отображающая основные способы реализации риска и имеющиеся барьеры, препятствующие нежелательным последствиям или уменьшающие их, или способствующие и содействующие благоприятным последствиям.
 Анализ диаграммы «галстук-бабочка»

Преимущества и недостатки

Анализ диаграммы «галстука-бабочки» имеет следующие преимущества:

-    прост для понимания и позволяет наглядно графически отобразить проблему;
-    направлен на рассмотрение мер управления, которые, как предполагается, имеются как в отношении предотвращения, так и уменьшения риска, и их результативности;
-    может при меняться в отношении благоприятных поcледствий;
-    не требует высокого уровня компетентности для проведения анализа.

Метод имеет cледующие недостатки:

-    не позволяет отображать совокупности причин, возникающих одновременно и вызывающих последствия (случай, когда в «дереве» неисправностей, отражающем левую сторону диаграммы, находится лот чески й элемент «И»);
-    может чрезмерно упрощать сложные ситуации, особенно, когда проводится количественное определение.

Мы в социальных сетях: